Тема: Изготовление шин и шин-протезов. Демонстрация изготовления шин (Ванкевич, Тигерштедта).

Цель занятия: обучить студентов особенностям ортопедического лечения травматических повреждений челюстно-лицевой области. Дать характеристику и определить показания к применению шинирующих, репонирующих и формирующих аппаратов. Изучить клинико-лабораторные этапы их изготовления.

^ Вопросы, необходимые для усвоения темы:

1. 
   Мышечная система челюстно-лицевой области.
2. 
   Особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы:

1. 
   Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, их классификация, показания к применению.
2. 
   Классификация фиксирующих аппаратов.
3. 
   Этапы изготовления шины Вебера, шины Порта.
4. 
   Шина Ванкевич. Показания. Этапы изготовления.
5. 
   Шины Тигерштедта. Показания. Этапы изготовления.
6. 
   Характеристика и клинико-лабораторные этапы изготовления шин и протезов, применяемых при переломах верхней челюсти (Гунинга, Оксмана).

Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии:

По функции:

1. 
   Фиксирующие (обеспечивают функциональную стабильность отломков).
2. 
   Репонирующие (обеспечивают постепенную репозицию отломков).
3. 
   Формирующие (обеспечивают временное поддержание формы лица, создают жесткую опору, предупреждают рубцовые изменения мягких тканей, деформацию протезного ложа и др.).
4. 
   Замещающие (выполняют функцию замещения врожденных и приобретенных дефектов).
5. 
   Комбинированные (единая конструкция для репозиции, фиксации, формирования и замещения).

По месту прикрепления:

1. 
   Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные).
2. 
   Внеротовые.
3. 
   Внутри-внеротовые.

По способу изготовления:

1. 
   Стандартные.
2. 
   Индивидуальные.

Фиксирующие аппараты:

1. 
   Внутриротовые:

1. 
   Назубные шины (проволочная алюминиевая шина, проволочная паяная шина на кольцах (коронках), шины из пластмассы, фиксирующие назубные аппараты при костно-пластических операциях);
2. 
   Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
3. 
   Надесневые (моноблок, шина Порта).

1. 
   Внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой).
2. 
   Комбинированные (гнутая проволочная алюминиевая шина с головной шапочкой для лечения переломов верхней челюсти).

^ Схема ООД по теме: «Клинико-лабораторные этапы изготовления шин и шин-протезов»

Наименование шины, протеза	Материалы, инструменты необходимые для изготовления. Этапы изготовления	Показания
Шина Тигерштедта гладкая	Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник	При легко выпрямляемых переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и наличии на отломках не менее 2–3 устойчивых зубов
Шина Тигерштедта с распорочным изгибом	То же В области отсутствующих зубов изготавливается распорочный изгиб	При переломах в области беззубого участка челюсти
Шина Тигерштедта с зацепными петлями	То же	При необходимости наложения резиновой тяги
Шина Ванкевич	Базис из акриловой пластмассы, при необходимости искусственные зубы, пелоты для нижней челюсти	При различных переломах нижней челюсти для фиксации и репозиции
Шина из штампованных коронок, соединяющихся двумя трубками и двумя штифтами	Состоит из 2-х штампованных капп (сталь марки 1X18H9T) на жевательные группы зубов, на одной каппе с язычной и вестибулярной сторон 2 припаянные трубки, на другой 2 стержня	Односторонний перелом тела челюсти
Открытая вестибулярно-небная пластинка с втулками для внеротовых стержней	Аппарат укрепляют внеротовыми стержнями на ортопедической гипсовой шапочке	При переломах верхней челюсти с дефектом и малым количеством опорных зубов
Колпачковая шина с втулкой, на которой стержнем укрепляют поддерживающую щечную пластинку	Пластинка создается свободной моделировкой, ориентиром для ее величины и формы служит неповрежденная челюсть. На середине поверхности, прилегающей к щеке, моделируется валик высотой 1 мм, который формирует канал в рубцовой ткани и служит опорой для протеза	При одностороннем переломе верхней челюсти с дефектом и достаточным количеством опорных зубов
Кольцевая назубная шина по Лимбергу	Гильзы (кольца), припаянные к коронкам или кольцам дуга из ортодонтической проволоки 1,5–2 мм толщиной. Фиксация колец на устойчивые зубы, снятие слепков с кольцами, отливка моделей, пайка шины, отбеливание, полировка, фиксация на зубы.	При переломах верхней челюсти с недостаточным количеством зубов, низкими клиническими коронками
Открытая наддесневая шина с репонирующей петлей, фиксируемая посредством внеротовых стержней на гипсовой ортопедической шапочке	По слепку отливают модель, на которой четко очерчивают величину отдельных фрагментов. На вестибулярной поверхности шины устанавливают канюли для внеротовых стержней. На внеротовых стержнях с каждой стороны выгнуты 2–3 петли для крепления алюминиевой проволоки к головной гипсовой шапочке	Двусторонний перелом верхней челюсти с наличием большого количества зубов на челюсти и отсутствии дефекта неба
Стандартный комплект Збаржа	Стальная внутриротовая проволочная шина, внеротовые стрержни, опорная головная повязка, боковые металлические планки, 4 соединительных стержня, 8 соединительных зажимов, лигатурная проволока, зажимы, коронковые ножницы. Подготовка шины с помощью щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда. Фиксация внутриротовой проволочной шины к зубам лигатурной проволокой. Накладывание опорной головной повязки. При беззубой челюсти шина-дуга используется как основание, на которое может быть наложена пластинка из самотвердеющей пластмассы	Суббазальные переломы верхней челюсти со смещение при наличии большого количества зубов (накладывается на 2–3–5 недель). Сочетанные переломы верхней и нижней челюсти (на нижнюю челюсть проволочная шина с зацепными петлями).
Шина Гуннинга Шина Лимберга	Разборная, укрепляется на зубах кламмерами. На окклюзионной поверхности нижней челюсти шины делают шипы, на окклюзионной поверхности верхней части углубления для них. После очередного введения шин и фиксации подбородочной пращой нижней челюсти образуется замок.	Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов, не позволяющих ввести шину Порта
Шина Порта	Слепочный материал, воск базисный, гипс, спиртовка, шпатель для воска, 2 кюветы, ложки слепочные. Снятие слепков, изготовление базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей гипсовая модель в окклюдаторе, моделирование шины моноблоком из воска с отверстием во фронтальной области 1,5 х 2,5 см для приема пищи. Замена воска на пластмассу. Применяется в сочетании с пращевидной повязкой	При переломах беззубых верхних и нижних челюстей без смещения
Аппарат для репозиции верхней челюсти	Стальной стержень толщиной 2,5–3 мм, спаянный с пластинкой длиной 30 см. Алюминиевая проволока толщиной 2 мм, резиновая тяга, гипс, бинт. Репозиция отломков верхней челюсти вперед достигается внеротовым стержнем, укрепленным на гипсовой шапочке. К нему подтягивают заранее подготовленную внутриротовую шину. При нагромождении отломков устанавливают назубную шину с петлей. Репозиция кверху достигается наложением резиновой тяги между гипсовой шапочкой и внеротовыми стержнями. При одностороннем смещении челюсти хорошую репозицию можно получить установлением резиновой прокладки между зубами отломка и антагонистами. Тягу осуществляют между мягкой головкой шапочкой и пращой.	Переломы верхней челюсти со смещением

^ Изготовление шины Ванкевич М.М.

Шина Ванкевич состоит из верхнего базиса, укрепляющегося на верхней челюсти. При беззубой верхней челюсти шина представляет базис протеза, фиксирующийся на челюсти благодаря адгезии и клапанной зоне. При наличии зубов базис изготавливается в виде шины Вебера. К этому базису приваривают вертикальные отростки, которые опускаются книзу, касаются наружными поверхностями язычных поверхностей отломков нижней челюсти и, таким образом, удерживают отломки в правильном положении.

1. 
   Если лечение было проведено правильно и подвижные отломки с одиночными зубами могут быть разведены и установлены в правильное положение, шина изготовляется сразу вместе с опорными плоскостями.

Для изготовления нужна модель верхней челюсти, частичные модели каждого отломка в восковые прикусные валики, по которым, согласно внутриротовым соотношениям, устанавливаются в артикулятор перечисленные модели.

1. 
   При беззубых отломках сначала изготовляется по слепку и проверяется верхнечелюстной шаблон из пластмассы. Для установки каждого отломка в правильное положение на противоположную ему поверхность шаблона прикрепляется буфер из размягченной слепочной массы. Когда пациент прижимает отведенный отломок к верхней челюсти, наружная поверхность буфера контурируется соответственно поверхности отводимого отломка. По завершении формовки и отделки слепочная масса заменяется пластмассой АКР-7.
2. 
   При сросшихся в неправильном положении отломках изготовляется верхнечелюстная шина с опорной плоскостью для одного из них при максимальном его отведении, без учета смещения другого отломка. После пробного ношения шины она устанавливается на гипс (подлиток), затем после затвердения гипса проверенная опорная плоскость с минимальной частью верхнечелюстной шины отпиливается и составляется на модели. На большей части шины, снятой с модели, формируется опора для отломка с другой стороны также при максимальном его отведении и без учета положения другого отломка. После сварки эта вторая сформированная часть шины проверяется пробным ношением. Затем обе врозь проверенные части устанавливаются на гипсовом подлитке и свариваются в одно целое. В этом виде при широком стоянии опорных плоскостей шина может быть наложена только после полного разведения отломков при помощи оперативного вмешательства.

Внутриротовой аппарат Ванкевич для вправления и закрепления отломков нижней челюсти: А – аппарат на модели; Б – без модели.

Аппарат для внутриротового закрепления отломков беззубой нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов на верхней челюсти (по автору): А – детали аппарата; Б – аппарат на модели.

^ Изготовление шины Тигерштедта.

Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».

Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отличается относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.

Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8–2 мм и длиной 12–15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник.

Общие правила при наложении назубных шин:

Подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации;

Выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

Начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;

Шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);

Крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

После примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта;

Изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;

Шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой;

Закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи).

Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры.

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта пациента. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Проволочная шина по Тигерштедту: а – проволочная дуга и лигатура; б – положение дуги при дефектах; в – зацепные петли; г – ограничитель сдвига; д – резиновые кольца и межчелюстная тяга.

^ Ситуационные задачи

1. 
   Пациентка 72 года. Перелом беззубой верхней челюсти. На рентгенограмме выявлен суббазальный перелом. Определите способ ортопедического лечения.
2. 
   Пациентка 25 лет, доставлена в стоматологическую клинику с суборбитальным переломом верхней челюсти справа. Объясните возможные варианты ортопедического лечения.
3. 
   Пациент 50 лет. Поступил в клинику с переломом верхней челюсти Ле Фор 1. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Клинические коронки зубов небольшого размера. Обоснуйте план ортопедического лечения.
4. 
   Пациент 55 лет, одновременный перелом верхней и нижней беззубых челюстей. Составьте план ортопедического лечения.
5. 
   Пациентка 20 лет, поступила с невыясненным переломом верхней челюсти. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Обоснуйте план ортопедического лечения.
6. 
   Пациент 38 лет. Поступил с диагнозом перелом тела нижней челюсти со смещением. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Составьте и обоснуйте план ортопедического лечения.

Литература

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. 
   Гаврилов Е.И.,0ксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978, С.401–408, 411–417.
3. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.
4. 
   Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.,1981.
5. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988, С.463–470.
6. 
   Курляндский В.Ю. Атлас II том, С. 269–275, 282–285, 297–320.
7. 
   Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С.410–417.

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

Показания:

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще не окостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.

К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

Этапы изготовления : получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.

назубное проволочное
шинирование,
предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В
1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12
-2).
Рис. 12
-2.
Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а
- гнутая проволочная шина
С.С. Тигерштедта; б
- стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают
гнутые шины
из проволоки:

гладкую шину
- скобу;

гладкую шину с распоркой;

шину с зацепными петлями;

шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для
шинирования необходимы следующие инструменты:

крампонные щипцы;

плоскогубцы;

анатомический и зубоврачебный пинцеты;

иглодержатель;

зажим;

зубоврачебное зеркало;

напильник по металлу;

ножницы коронковые.
Из
материалов
необходимы:

алюминиевая проволока толщиной 1,5
-
2 мм отрезками по 25 см;

бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5
-
6 см толщиной 0,40,6 см;

резиновая дренажная трубка с отверстием 4
-
6 мм для резиновых колец;

перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении
алюминиевых шин
(рис. 12
-
3) необходимо придерживаться определенных требований.

Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12
-3.
Виды проволочных шин: а
-
гладкая шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой
-
Урбанской; г
-
гладкая
проволочная шина при вколоченном переломе

Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по
2-
3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина
-
скоба
показана:

при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

при переломах в пределах зубного ряда , если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.
Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь
- ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2
-
3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов
- антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной
- скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12
-
4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках,
оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.
Рис. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
этап изготовления проволочного каркаса шины; б
-
готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты
Гуннинга
-
Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12
-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении
переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки , чтобы зубы
- антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку.
Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной
- скобой. Вначале репонируют отломок
Рис. 12
-5.
Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии
зубов: а
-
аппарат Гуннинга
-
Порта; б
-
аппарат Лимберга

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину
- скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине
- скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине
- скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.
При
переломах тела верхней челюсти
(суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины
- ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6
-
8 пар зубов
- антагонистов. Стандартные шины
- ложки накладывают на 1
-
2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина
- ложка закрывает весь зубной ряд.
Простое специализированное лечение
сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри
- и внеротовые отростки
- рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12
-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины
- дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней
Рис. 12
-6.
Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а
-
головная
гипсовая шапочка; б
-
гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками ,
фиксирующимися к головной шапочке

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри
- ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон.
В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К
недостаткам назубодесневой
шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков
З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.
При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями
- усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4
-
5 нед. Обычно через 12
-
15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4
-5- й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома
- образуется вторичная костная мозоль.
При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

По функции:
- иммобилизирующие (фиксирующие);
- репонирующие (исправляющие);
- корригирующие (направляющие);
- формирующие;
- резекционные (замещающие);

Комбинированные;
- протезы при дефектах челюстей и лица.

По месту фиксации:
- внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);
- внеротовые;
- внутри
- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению:
- основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
- вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно
- пластических или костно
- пластических операций).

По конструкции:
- стандартные;
- индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:
- лабораторного изготовления;
- внелабораторного изготовления.

По материалам:
- пластмассовые;
- металлические;
- комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
- шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
- шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
- шины
- каппы:

V металлические
- литые, штампованные, паяные;
V
пластмассовые;

Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
- репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
- аппараты с внутри
- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс
- мана);
- репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур
- ляндского,Грозовского);
- репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско
- го и др.);
- репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга
-
Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
- на внеротовые:

V стандартная подбородочная праща с головной шапкой;
Vстандартная шина по Збаржу и др.
- внутриротовые:
■V
назубные шины:

проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

паяные шины на кольцах, коронках;

пластмассовые шины;

фиксирующие назубные аппараты;
■
зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■
надесневые шины (Порта, Лимберга);
- комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
-
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
-
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

-
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
-
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.
-
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по
Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо
- физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов
- восстановить функцию органа , а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Типичным представителем этой группы служит каппово
- штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно
- лицевой ортопедии, делятся:
- на зубоальвеолярные;
- челюстные;
- лицевые;
- комбинированные;
- при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2
-
3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу , а на малый отломок между зубами
- антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер
- штедта показаны шины с вертикальными П
- и Г
- образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков.
Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов
- капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба
- зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной

проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти , когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома
- эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно
- лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.

Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера

Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались.

Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5-1 мм.

Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов.

Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке.

Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.

RAW Paste Data

Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5—1 мм. Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов. Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке. Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.

Ортопедическое лечение вывихов зубов.

Лечение неполного вывиха зуба - консервативное. После пальцевой репозиции, иммобилизацию можно провести при помощи шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край освобождают от пластмассы, для исключения окклюзионного контакта. Это позво­ляет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5-6 недель. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее скручивании выталкивает зуб из лунки.

Э.Я. Варес предлагает делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.

Лечение полного вывиха - комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией, в том числе в сочетании с трансдентальным имплантатом).

Реплантация зуба производится не позднее 2 суток после вывиха. Противопоказаниями являются: разрушение стенок лунки и начавшийся воспалительный процесс, периодонтит, выраженное разрушение вывихнутого зуба. При нахождении зуба вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня с ответвлениями от макроканала.

Если, после введения реплантируемого зуба в лунку, подвижность его менее II степени, накладывать шину не следует, для предотвращения ранней резорбции корня. В случае, если зуб имеет подвижность II степени и более, а также при отсутствии соседних зубов, его выводят из прикуса, фиксируя пластмассовой шиной-каппой на 3-4 недели. Рентгенологический и электроодонтометрический контроль проводят в сроки от 1 до 12 месяцев после реплантации.

В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха, зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

При лечении вколоченного вывиха возможна выжидательная тактика. Выдвижению («повторному прорезыванию») молочного и постоянного зуба, при наличии неповрежденной ростковой зоны, способствует продолжающееся формирование корня. Сроки выдвижения зуба составляют от 1 - 1,5 до 4-6 недель после травмы. Воспаленную и некротизированную пульпу необходимо удалить. Резорбция корня при вколоченном вывихе зуба менее интенсивна, чем после его реплантации.

Репозиция и фиксация зуба шиной-каппой при вколоченном вывихе производится в течении 1-3 суток после травмы сроком на 4-6 нед. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.

При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня.

Отдаленные результаты ортопедического лечения вывихов зубов. По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем вывихнутого зуба : периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный .

Ортопедическое лечение переломов зубов.

При переломе коронки зуба над зубодесневым прикреплением, показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, штифтовыми конструкциями, искусственными коронками.

При продольном коронково- корневом переломе зуб иногда депульпируют, в канале фосфат-цементом фиксируют стальной штифт, на шейку зуба надевают кольцо или покрывают его искусственной коронкой, но чаще всего зубы с таким переломом удаляют.

При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Основным способом лечения переломов корня без смещения отломков является укрепление зуба при помощи назубной пласмассовой шины-каппы на срок 4 недели или путем трансдентальной имплантации. Возможно применение гладкой шины-скобы с включением 2-3 здоровых зубов с каждой стороны, фиксированной композиционным материалом.

При переломе корня в средней трети со сме щением отломков , после депульпирования, во фрагменты вводят металлический штифт и фиксируют фосфат-цементом таким образом, чтобы излишки цемента не попали в линию перелома и не привели к развитию воспалительного процесса.

В случае перелома в верхушечной тре ти корня, канал пломбируют фосфат-цементом до линии перелома, подвижный зуб шинируют. При наличии воспаления вокруг верхушки корня, ее удаляют. Заживление переломов зубов происходит через 1,5-2 мес.

Выделяют 4 типа заживления переломов корней зубов. Тип заживления зависит от положения фрагментов, сроков и надежности иммобилизации, жизнеспособности пульпы.

A B C D

Тип А: возникает при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью .

Тип В возникает в том случае,если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Заживление происходит с образованием псевдоартроза.

Тип С: при значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой .

Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью.

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка.

Репозиция отломка при свежих переломах осуществляется одномоментно мануальным способом, при застарелых переломах - оперативным или аппаратурным методами.

После одномоментной репозиции , иммобилизацию альвеолярного отростка проводят гладкой шиной-скобой, включая во фронтальном участке не менее 2-3 устойчивых зуба с каждой стороны от линии перелома. При переломе альвеолярного отростка в боковом участке в шину включают не менее 4-5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. При необходимости накладывается подбородочная праща. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5- 7 недель.

Для лечения переломов альвеолярного отростка в боковых отделах применяют пружинящую дугу Энгля , представляющую собой проволочную стальную дугу толщиной 1,2-1,5 мм, которая фиксируется к зубам стандартными кольцами и бронзово-алюминиевыми лигатурами.

Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).

а) б) в)
П
ри застарелом переломе , в случае смещения отломанного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону, репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом, изготовленной в зубо-технической лаборатории.

При прохождении линии перелома через корни зубов или полном отрыве отломка, его удаляют и проводят хирургическую обработку костной раны.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюстей.

Стандартные шины.

Ленточная стандартная шина В.С. Васильева (1967).

Шина из тонкой плоской металлической ленты (шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной – 0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена при помощи специальных штампов из листовой нержавеющей стали. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Фиксируется к зубам лигатурной проволокой.

Показания к применению: при не осложненных переломах нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях, как и шина Тигерштедта, а нередко и в сочетании с ней, фиксируется лигатурной проволокой к зубам, в случае необходимости накладывается межчелюстная резиновая тяга.)

Для одночелюстного шинирования применять шину Васильева нежелательно из-за её невысокой прочности. Невозможность изгибания ленточной шины в вертикальной плоскости, приводит к травмированию слизистой оболочки в боковых отделах зубного ряда, из-за несоответствия кривой Шпее.

Стандартная пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову .

Стандартная назубная шина из эластической пластмассы (пищевого полиэтилена) с отростками грибовидной формы для межчелюстного вытяжениея при помощи резиновых колец. Фиксируется на зубах проволочной лигатурой.

Показания к применению : доврачебная и квалифицированная медицинская помощь при переломах нижней челюсти, при наличии устойчивых зубов на отломках.

Проволочные шины.

П
роволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916)

Существует пять основных видов этих шин: а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом, в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.

1 Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома в расчет не берутся.

Показания к применению:

1. 
   односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;
2. 
   переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
3. 
   переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
4. 
   шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите.
5. 
   для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.;
6. 
   неполные переломы (трещины) нижней челюсти.

2. Шина с распорочным изгибом в области дефекта зубного ряда.

Показания к применению:

Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

3.Шина с зацепными петлями.

Варианты зацепных петель а) по Рауэру под углом 90°, б) по Лимбергу под углом 45°

Показания к применению:

1. 
   переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
2. 
   переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;
3. 
   переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;
4. 
   двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
5. 
   легко вправимый перелом верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков (с обязательным использованием подбородочной пращи и резиновой прокладки в области коренных зубов);
6. 
   одновременные переломы верхней челюсти и нижней челюсти (дополняется подбородочной пращей).

4. Шина с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1. 
   при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.
2. 
   переломы в области восходящей ветви.

5. Шина с удерживающей плоскостью.

Показания к применению : на верхнюю челюсть для удержания тампонов, лоскутов мягких тканей неба при повреждениях или в послеоперационный период.

М
етод Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.

Метод представляет собой модификацию метода Тигерштедта.

На верхней челюсти укрепляют шину с зацепными петлями; на каждом отломке нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают с помощью лигатуры резиновые кольца и надевают их на петли верхней шины. Таким образом, смещенные отломки устанавливают в правильном положении . После этого изгибают проволочную шину с зацепными петлями на весь зубной ряд нижней челюсти, снимают резинки, проводят несколько проволочных лигатур между зубами на отломках нижней челюсти, и прикрепляют готовую шину к зубам, проводя двучелюстное шинирование по методу Тигерштедта.

Шина В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)

Показания: переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани во фронтальном отделе.

С



тальная шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской (три варианта).

Шина изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,3-1,5 мм. Техника изгибания такая же, как при изгибании алюминиевой проволоки. Показана в тех случаях, когда прочность алюминиевой шины недостаточна. Эта шина может быть использована не только для фиксации, но и для репонирования отломков челюсти, при этом благодаря ее прочности могут быть расширены показания к применению одночелюстной шины.

Шинирование по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).

Отличительная особенность данного вида шинирования состоит в использовании в челюстно-лицевой травматологии законов и правил биомеханики, которые заключаются в том, что основные траектории напряжений, по мнению авторов, проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Таким образом, проволочную шину рациональнее располагать на язычной поверхности зубов. Шина фиксируется лигатурной проволокой к каждому зубу затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта, формируются зацепные Т-образные крючки для межчелюстного вытяжения.

Показания к применению: переломы нижней челюсти при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках (способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти).

Шинирование по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.

Межчелюстное вытяжение по П.И. Попудренко осуществляется с помощью резиновых колец , на которые надеты по два S-образных крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируется за гладкую проволочную верхнечелюстную шину, а другой – за такую же нижнечелюстную шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и, по мере ее закрепления, устанавливаются в необходимых местах между лигатурами.

Показания к применению те же, что и для шины Тигерштедта.

Двойная шина Бадера И.Я. Способ фиксирования ее к зубам облегчен, хорошо удерживает отломки, так как она двойная – с вестибулярной стороны зубы фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными петлями, а с оральной – проволочная лигатура.

а
) вестибулярная шина Тигерштедта плотно прилегает к зубному ряду. Свободный конец ее изогнут в виде петли, через которую проведена лигатура, оба конца ее размещены с язычной стороны зубов , их выводят в промежуток между клыком и боковым резцом.

б) шина фиксирована прямой узловой вязью.

Шинирование по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко

Оно состоит в том, что бронзово-алюминиевая лигатура фиксируется на зубном ряду при помощи полиамидной нити с язычной стороны, и сама, в свою очередь, фиксирует с вестибулярной стороны алюминиевую шину (гладкую или с зацепными петлями).

Шинирование по методу П.З.Аржанцева.

Состоит в том, что гладкие назубные проволочные шины скрепляют полиамидной нитью, таким образом исключается необходимость в зацепных крючках или петлях.

Пластмассовые шины.

Шина по М.Р.Марею в модификации Л.П.Пикалова .

Производится лигатурное связывание зубов полиамидной нитью (диаметром 0,3-0,4мм) или проволочной лигатурой с узелками на вестибулярной поверхности, в межзубные промежутки могут устанавливаться пластмассовые штифты длиной 5-6 мм. для межчелюстного вытяжения. На узелки при помощи шприца и специальной канюли ровным слоем наносится пластмасса холодного отверждения.

П.М.Егоров, А.И.Маркин с соавторами предложили для формирования пластмассовой шины изогнутый по зубной дуге свинцовый желобок.
Шина по М.Р.Марею, в модификации И.Е. Корейко. При наложении шины применяются бусинки изготовленные из стандартных заготовок, закрепленные полиамидной нитью на вестибулярной поверхности зубов;

Показания к применению : для одночелюстного шинирования при линейных переломах нижней челюсти с сохраненными зубами без смещения отломков.

Шинирование по М.Б.Швыркову .

Методика шинирования заключается в лигатурном связывании зубов полиамидной нитью, с помощью которой на вестибулярных поверхностях зубов крепятся пластмассовые, индивидуально изготовленные, бусинки. В заранее сформированный восковой дугообразный желобок с отверстиями накладывается пластмасса холодного отверждения, после этого желобок помещается на бусинки. Выдавленная из отверстий пластмасса, после отверждения будет служить зацепными крючками для межчелюстного вытяжения.

Показания к применению: те же, что и для проволочных назубных шин. Основное преимущество их в том, что они не требуют коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении.

Индивидуальные шины лабораторного изготовления.

Кольцевые назубные шины.

Индивидуально изготовленные кольцевые шины (на рисунке - паяная балочная шина Лимберга ) состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают крючки для межчелюстного вытяжения. Кольца могут быть паяные или штампованные, зубы при этом не препарируются. Сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой). При необходимости к щечной поверхности колец дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации внеротовых рычагов.

Показания к применению : лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов , недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. В лечебных учреждениях кольцевые шины используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. При переломах нижней челюсти без смещения отломков в пределах зубного ряда, при параллельности зубов на отломках изготавливаются цельнолитые назубные шины по общепринятой технологии. При наклоне зубов применяют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом.

Капповые шины.

Существуют пластмассовые и металлические (штампованные и литые) капповые шины.

Пластмассовые капповые шины лабораторно изготовленные из пластмассы горячего отверждения, отличаются высокими эстетическими качествами.

Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, трещины (неполные переломы) челюстных костей, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет с молочным прикусом. Каппу накладывают на 4-6 недель в сочетании с подбородочной пращей.

Металлические назубные капповые шины .

Шинирование металлическими каппами проводится при отсутствии заболеваний тканей пародонта, при сохранении целостности зубных рядов или при наличии небольших дефектов. Также их применение целесообразно у больных с общими заболеваниями (туберкулезом), которым необходимо усиленное питание.

Штампованная каппа может быть изготовлена из отдельных блоков на 3-5 зубов с последующим паянием блоков в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.

При необходимости к щечной поверхности штампованных капп припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации штифтов при репозиции и иммобилизации отломков в поздние сроки после ранения.

Литые каппы изготавливаются по выплавляемым восковым репродукциям по общепринятой технологии. Отличаются от штампованных большей прочностью и точностью прилегания к опорным зубам.

Показания к применению назубных капп: для одночелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти при операциях костной пластики, при переломах в пределах зубного ряда, при множественных переломах, а также переломах нижней челюсти с дефектом кости.

Зубонадесневые пластмассовые шины.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, холодного и горячего отверждения в зубо-технической лаборатории. Применяют при сохранности зубного ряда или при наличии в нем дефектов. При этом в шине размещают искусственные зубы и она становится шиной-протезом. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое изготовление и возникающая со временем подвижность.

Показания к применению зубонаддесневой шины:

1. 
   перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
2. 
   переломы с легко вправляемыми отломками , которые не смещаются после репозиции;
3. 
   при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда костная мозоль еще не надежна;
4. 
   при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
5. 
   при подвижности оставшихся на отломках зубах.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Существуют две разновидности этой шины: со несъемной и съемной наклонной плоскостью, позволяющую регулировать степень смещения репонируемого отломка по мере необходимости.

Показания к применению: для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти; при значительных дефектах нижней челюсти возникших в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Представляет собой зубонаддесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо с обращенными вниз опорными плоскостями. Эти плоскости упираются в передние края ветвей и в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяется в сочетании с подбородочной пращей.

Показания к применению: при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками в боковых участках; при костной пластике переднего участка тела нижней челюсти для удержания костных трансплантатов; для репонирования отломков беззубой нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки шины корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу.

К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограниченном открывании рта.

Ш
ина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данной шине верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, что облегчает ее введение, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение, не вызывает рвотного рефлекса.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич.

Надесневые пластмассовые шины.

Ш
ина Гуннинга . (разъемная)

Показания: применяется при переломах беззубой нижней челюсти когда имеет место ограниченное открывание рта или при наличии 1-2 зубов Фиксируется на зубах при помощи ленточных кламмеров.

Ш
ина Порта. (моноблок)

Показания к применению: при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломковНеобходимое условие – беспрепятственное открывание рта.

Шина Лимберга.(разъемная)

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.

Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХНМУ в которой в качестве фиксаторов используются металлические гильзы для изготовления штампованных коронок.

Все эти шины используются в качестве иммобилизирующих аппаратов в сочетании с подбородочной пращей . Фиксирующая способность таких аппаратов невысока.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных зубонадесневых и надесневых шин из акриловых пластмасс аналогичны таковым при изготовлении съемных конструкций зубных протезов. При этом эффективность ортопедического лечения во многом определяется свойствами не тольео конструкционных, но и вспомогательных материалов. На кафедре ортопедической стоматологии ХНМУ проведены клиническая апробация и внедрение в практику беспылевого альгинатного оттискного материала Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами, позволяющий получать высококачественные анатомические оттиски для изготовления различных ортопедических конструкций и челюстно-лицевых аппаратов.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Стандарные шины

Стандартный комплект Я.М.Збаржа.

О
н состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные кзади. Эти стержни соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней.

Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор верхний и средний.

М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но с использованием небной плоскости из пластмассы.

Индивидуальные шины внелабораторного изготовления.

Проволочные шины.

Ш
ина Курляндского В.Ю. (репонирующая и иммобилизирующая шина).

Назубная часть с петлями для фиксации внеротовых отростков изгибается из упругой стальной проволоки на гипсовой модели. Оральные концы внеротовых стержней уплощаются для предотвращения вращения. Шина фиксируется путем прикрепления жесткой проволокой внеротовых стержней к гипсовой ортопедической шапочке. Показания к применению: двусторонний перелом верхней челюсти по типу Ле Фор средний-верхний без дефекта кости и при наличии большого количества зубов.

Индивидуальная проволочная шина Я.М.Збаржа.

Показания к применению : лечение двусторонних переломов переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Последовательность изготовления:

а) Внутрировая часть с внеротовыми стержнями.

б) Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной повязке.

в) Закрепление к головной повязке удерживающими стержнями готовой шины.
Литые шины

М
ногозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами .

Назубная часть изготавливается с 2-3 ретенционными петлями для фиксации лицевых дуг. Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи резиновых тяг.

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.

Проволочно-пластмассовые шины.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .

Назубная часть изготавливается из акрилатов холодного и горячего отверждения безкюветным методом или по выплавляемым восковым репродукциям. В боковых участках в пластмассе укрепляют квадратные, прямоугольные или овальные трубки для фиксации стальных внеротовых стержней с насечками, которые фиксируются к головной шапочке или повязке резиновой тягой.

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.

Переломы беззубой верхней челюсти лечат с помощью шины-пластинки, напоминающей по конструкции базис съемного протеза для беззубой челюсти. К шине прикрепляют несъемные дуги. Кроме того, применяют ортопедическую шапочку.

З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями Назубная часть на неповрежденной половине челюсти представляет собой фиксирующую зубо-надесневую пластинку с двумя трубками для фиксации разобщающей и формирующей пластинки. К обеим пластмассовым пластинкам с вестибулярных сторон крепятся втулки для внеротовых металлических стержней. Такой аппарат укрепляют экстраорально к ортопедической гипсовой шапочке.

Показания к применению : лечение перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с односторонним дефектом кости и вскрытием гайморовой пазухи. Основной задачей лечения является не иммобилизация челюсти, а поддержание мягких тканей и предупреждение деформирующего рубцевания.

З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями и репонирующей петлей

Репонирующая петля позволяет сблизить или отдалить фрагменты друг от друга. Назубная часть представляет собой пластмассовые зубонаддесневые пластинки с овальными или квадратными трубками в боковых участках, изготавливаемые отдельно на каждый фрагмент. Внеротовые стержни фиксируются жесткой проволокой к гипсовой ортопедической шапочке. При такой конструкции шины часть неба остается непокрытой, благодаря чему возможен свободный отток отделяемого из раны, а в случае необходимости репонирующая петля может быть опорой для тампонов.

Показания к применению : лечение двустороннего перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с дефектом твердого неба и при наличии малого количества зубов.